Chaque étape hérite des données vérifiées par la précédente. L’intégrité du paiement final dépend de l’intégrité de toutes les étapes qui l’ont précédé. C’est pourquoi les fonctionnalités sont présentées dans leur ordre de fonctionnement, et non par ordre d’importance.
Du moment où un membre se présente au moment où un prestataire est réglé, MedicalBytes conserve chaque enregistrement, chaque règle et chaque justificatif en un seul endroit, et chaque décision hérite des données vérifiées par l’étape précédente.
Vérification par empreinte ou par visage à l’accueil, confrontée au registre des membres affiliés.
Couverture, pertinence clinique et soutenabilité financière tranchées en amont, automatiquement lorsque les règles le permettent.
Papier, PDF, photographie ou flux électronique convertis en données structurées propres, codées et validées.
Le règlement intégral appliqué ligne par ligne, puis un cycle de paiement rapproché, avec des plafonds d’approbation imposés.
L’ordre compte. L’architecture est délibérément linéaire : chaque étape hérite des données vérifiées de l’étape précédente, et l’intégrité du paiement final dépend de l’intégrité de chacune des étapes qui l’ont précédée. Touchez une fonctionnalité pour l’ouvrir.
Les autorisations sont attachées aux rôles, pas aux personnes. Un utilisateur hérite exactement des droits des rôles qu’il détient, limités aux mutuelles, aux clients, aux agences et aux prestataires sur lesquels il peut agir, pour la visibilité des écrans comme pour le pouvoir de transaction.
Valeur métier · protège les données cliniques et financières, bloque les collusions internes et fournit à l’audit des preuves examinables.
Une source unique de vérité sur qui vous payez et qui vous paie. D’un côté les prestataires, avec leurs habilitations, leurs niveaux et leurs tarifs contractuels ; de l’autre les clients entreprises, les courtiers et les mutuelles.
Valeur métier · aucun paiement sur un tarif périmé, et aucun paiement à un prestataire suspendu ou expiré.
Le cycle de vie complet des contrats, des mutuelles et des membres : devis, intégration, avenants, renouvellements et radiation. L’intégration intelligente ramène l’affiliation de plusieurs semaines de saisie manuelle à quelques heures d’automatisation supervisée.
Valeur métier · aucun sinistre n’est jamais payé pour un membre non éligible, suspendu ou radié.
La vérification par carte et signature est remplacée par une preuve physiologique. L’empreinte digitale est la modalité principale ; la reconnaissance faciale sert de repli pour les nourrissons, les personnes âgées, les travailleurs manuels aux crêtes dégradées et les cas où les mains ne sont pas disponibles.
Valeur métier · met fin au prêt de carte et à l’usurpation d’identité, et rend la facturation fictive immédiatement visible.
L’expression numérique de ce que chaque plan couvre, dans quelle mesure, chez quels prestataires et sous quelles conditions, avec un moteur d’exécution qui répond en temps réel à la question « combien reste-t-il ? » plutôt qu’au rythme d’un rapprochement mensuel.
Valeur métier · les dépenses hors plafond sont arrêtées à l’accueil au lieu d’être absorbées en perte après paiement.
Le seul moment où le coût et la pertinence peuvent encore être influencés avant que l’engagement ne soit pris. Une demande arrive, les droits sont prouvés au regard du solde en temps réel, et une décision est rendue, assortie d’un montant et d’une fenêtre de validité.
Valeur métier · aucun engagement n’est pris avant qu’il ne soit établi qu’il est couvert, soutenable financièrement et cliniquement pertinent.
La plupart des demandes sont courantes et conformes aux protocoles, et faire attendre un prestataire qu’un humain le confirme lui coûte du temps et vous coûte de l’argent. Le moteur tranche ces demandes en quelques secondes au regard de vos propres règles, et réserve le jugement clinique aux cas complexes et coûteux.
Valeur métier · la majorité des dossiers propres se règle sans intervention humaine, et les cas qui nécessitent un clinicien lui parviennent effectivement.
La saisie des factures est habituellement le premier poste de main-d’œuvre et la première source d’erreurs d’une opération de gestion des sinistres. L’OCR, l’apprentissage automatique et le traitement du langage naturel absorbent les factures quel que soit leur mode d’arrivée et les codent avant qu’elles ne soient admises en liquidation des sinistres.
Valeur métier · aucune saisie manuelle, aucun risque de transcription, et seuls les documents réellement ambigus parviennent à un humain.
Le règlement intégral appliqué à chaque ligne de sinistre : droits, tarif, autorisation, cohérence clinique et solde de garantie. Ce qui est réellement dû est payé, ce qui ne l’est pas est refusé avec un motif, et l’ensemble du portefeuille est audité en continu contre l’erreur, l’abus et la fraude.
Valeur métier · une seule réponse par ligne de sinistre, un écart justifiable, et le même règlement appliqué chaque fois.
La couche de codage de référence contre laquelle chaque diagnostic, chaque acte et chaque prix est validé, afin que l’intention clinique, l’acte facturé et le tarif contractuel parlent toujours le même langage.
Valeur métier · supprime l’ambiguïté de codage dont sont faits, en réalité, la plupart des litiges avec les prestataires.
Les sinistres liquidés deviennent des paiements exacts, ponctuels et entièrement rapprochés, avec les bonnes approbations, les bons plafonds et une séparation des tâches imposée par la plateforme plutôt que par l’usage.
Valeur métier · les prestataires sont payés de manière prévisible, et chaque centime versé se rapproche d’une ligne liquidée.
Les données produites par toutes les autres fonctionnalités deviennent un pilotage opérationnel en direct et une vision stratégique, par partie prenante, par mutuelle et par prestataire, refermant la boucle vers la conception des produits, la tarification et la gestion du réseau.
Valeur métier · le risque devient visible tant qu’il reste du temps pour le tarifer.
Les fonctionnalités 1 et 2 sont les couches de référence fondatrices · 3 à 7 régissent les droits et le contrôle a priori · 8 à 11 régissent le traitement et le règlement · 12 boucle la chaîne.
Parcourez les cinq points de contrôle que la plateforme applique à un même épisode de soins. Chaque étape hérite de ce que l’étape précédente a vérifié. C’est précisément pour cela que le dernier chiffre est fiable.
L’épisode de soins
Démonstration guidée illustrative à partir de données d’exemple.
Le membre pose un doigt sur le lecteur à l’accueil. Le gabarit est comparé un à un à l’enregistrement affilié, la détection du vivant est effectuée, et l’épisode de soins est horodaté avec le membre, l’établissement et l’heure avant tout acte clinique.
Le moteur de consommation tranche l’affiliation, la qualité d’ayant droit, les délais de carence et les exclusions, puis renvoie le solde en temps réel de chaque garantie que l’épisode de soins pourrait toucher, y compris les fonds déjà réservés par un autre établissement.
Les actes demandés sont contrôlés au regard de la table des garanties, du tarif, du protocole clinique et du solde. Les demandes courantes et conformes au protocole sont approuvées automatiquement ; les fonds sont réservés pour le montant approuvé et la période de validité.
Le prestataire transmet un PDF. L’OCR et le moteur de codage extraient chaque ligne, rattachent les descriptions en texte libre aux codes ICD-10 et CPT, valorisent chaque ligne au tarif contractuel en vigueur à la date des soins, et rapprochent la facture de l’autorisation et de l’épisode de soins vérifié.
Le règlement s’applique à chaque ligne. Trois lignes passent directement ; la ligne au-dessus du tarif est revalorisée avec un code motif visible par le prestataire. Le résultat entre dans le cycle de paiement suivant, où les plafonds d’approbation et la séparation des tâches sont imposés par la plateforme.
Application au point de soins
Apportez un échantillon de sinistres réels et nous vous montrerons ce que le moteur en fait, ligne par ligne.
Trois moteurs font le travail qui occupe d’ordinaire tout un plateau sinistres, et chacun transmet au suivant des données qu’il a déjà validées.
Factures et documents cliniques, dans n’importe quel format (papier, PDF, photographie ou flux électronique), transformés en données structurées propres. Aucune saisie manuelle, aucun risque de transcription.
Un codage clinique de référence, pour que le diagnostic, l’acte facturé et le tarif contractuel parlent toujours le même langage.
Les sinistres liquidés deviennent des paiements exacts et rapprochés, avec des plafonds d’approbation et une séparation des tâches imposés par la plateforme.
Les grilles de tarifs, les règles du régime et les conditions contractuelles des prestataires sont chargées par client : le moteur liquide selon votre règlement et non selon un règlement générique.
Confiez-nous un lot de sinistres réels et nous les passerons dans le moteur ligne par ligne : identité, droits, autorisation, codage, liquidation des sinistres et règlement.
Dites-nous ce que vous souhaitez voir. Nous répondons sous un jour ouvré.
